Nomination form: Inspiring Respiratory Therapists

Inspiring Respiratory Therapists

Name of nominator / Nom du proposant :*
First / Prénom Last / Nom
Nominator's email address / Adresse courriel du proposant :*
I am nominating: / Je nomine:*
Please note that this individual must be a member of the CSRT. / Veuillez noter que le candidat doit être membre de la SCTR
Please note that at least one member of this group must be a member of the CSRT. / Veuillez noter qu'au moins un membre de ce groupe doit être membre de la SCTR.
Name of nominee: / Nom du candidat:*
First / Prénom Last / Nom
Name of group: / Nom du groupe:*
Contact person within the group: / Personne de contact au sein du groupe:*
First / Prénom Last / Nom
Nominee’s e-mail address: / Addresse courriel du candidat:*
E-mail address for contact person within the group: / Addresse courriel du personne de contact:*
Name of CSRT member(s) in group: / Noms des membres de la SCTR au sein du groupe:*
Please describe in 2-3 lines why you are nominating this respiratory therapist or group (2-3 lines): / Veuillez présenter, sous la forme d’une courte déclaration, les motifs qui vous incitent à soumettre la candidature de ce thérapeute ou de ce groupe? (2 à 3 lignes) :*
Please upload a photo of this person or group. / Veuillez télécharger une photo de cette personne ou de ce groupe.
Accepted file types: jpeg, jpg, png, tif, tiff, Max. file size: 4 MB.
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